Медико-социальная экспертиза и инвалидность при ювенильном ревматоидном артрите

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое приобретенное заболевание суставов иммунологической (аутоиммунной) природы, начинающееся у ребенка до 18 лет, относящееся к группе коллагенозов и характеризующееся системным поражением, рецидивирующим характером и прогрессированием суставного синдрома с разрушением и нарушением функции суставов.

Эпидемиология: первичная заболеваемость ЮРА составляет 6-19 на 100 000 детей.

Патогенез ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). В основе патогенеза ЮРА лежит активация иммуно-компетентных клеток, аутоиммунные реакции и формирование иммунных комплексов.

Классификация: По клинико-анатомической характеристике:
1) РА, преимущественно суставная форма с поражением глаз или без их поражения - полиартрит, олигоартрит (2-3 сустава), моноартрит;
2) РА, суставно-висцеральная форма (с ограниченными внсцеритами, синдром Стилла. аллергосептический синдром);
3) РА в сочетании с ревматизмом и другими ДБСТ.

По клинико-иммунологической характеристике:
1) тест на ревматоидный фактор положительный;
2) тест на ревматоидный фактор отрицательный.

По течению болезни:
1) быстрое прогрессированне;
2) медленное прогрессированне;

3)без заметного прогрессирования. По степени активности процесса:
1) высокая (III степень);
2) средняя (II степень);
3) низкая (I степень).

По рентгенологической стадии артрита:
1) околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифизов пораженного сустава;
2) те же изменения и сужение суставной щели, единичные костные узуры;
3) распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
4) те же изменения и анкилозы.

По функциональной способности больного:
1) сохранена;
2) нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
- способность к самообслуживанию сохранена;
- способность к самообслуживанию частично утрачена;
- способность к самообслуживанию утрачена полностью;
3) нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Клиническая картина. Поражения суставов имеют ряд клинических особенностей: стойкость артрита, боль появляется только при движении, пальпация сустава безболезненна, за исключением редких случаев с резко выраженными экссудативными явлениями в околосуставных тканях, характерна утренняя скованность разной выраженности и продолжительности с одновременным утренним циркадным ритмом артралгий. Пораженные суставы горячие на ощупь, однако гиперемия кожи встречается редко.

Наиболее часто встречается моно-олигоартритический (до 4 суставов) вариант, начинающийся чаше в возрасте 2-4 лег. Начало заболевания подострое: утренняя скованносгь в области пораженного сустава (коленного, чаще правого, голеностопных, других суставов - редко), изменение конфигурации и объема, повышение местной температуры, болевые контрактуры, течение (без поражения органа зрения) благоприятное, доброкачественное, хорошо поддается лечению.

Полиартритический вариант может протекать по-разному: либо с поражением нескольких крупных сосудов, либо с вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

При поражении крупных суставов заболевание развивается остро: повышение температуры тела, интоксикация, выраженный болевой синдром с изменением конфигурации сустава и нарушением его функции. В дальнейшем отмечаются стойкость болевого синдрома, плохая его курабельность, вовлечение в процесс внутренних органов, быстрое прогрессированне с костными деструкциями.

При поражении мелких суставов кистей и стоп процесс развивается незаметно: утренняя скованность, неловкость, изменение конфигурации суставов с быстрым прогрессированием изменений в костях и нарушением функций. Отмечается симметричное поражение мелких суставов кистей, стоп с преобладанием пролиферативных изменений с минимальной активностью по лабораторным показателям. У трети больных наблюдается поражение межпозвоночных суставов шейного отдела позвоночника, часто встречается артрит в височно-нижнечелюстных суставах. Деструкция суставного хряща и субхондральных отделов костей, деформация суставов формируется у детей значительно медленнее, чем при РА взрослых. Характерными признаками хронического течения являются отставание ребенка в физическом развитии, нарушение роста отдельных сегментов скелета.

Внесуставные проявления также имеют особенности, одним из наиболее значимых является поражение глаз - хронический увеит, практически не встречающийся при РА взрослых.

Хронический увеит возникает чаще всего у детей младшего возраста при моно-и олигоартрите и часто предшествует суставному синдрому. Для него характерна триада: иридоциклит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы. Поражение глаз в 65-70% случаев двустороннее, протекает малосимптомно, не имеет параллелизма со степенью суставных проявлений. Исподволь появляются жалобы ребенка на снижение зрения, ощущение «песка в глазах». Заболевание может быть выявлено при осмотре с помощью щелевой лампы.

Системные варианты ю вен ильного РА встречаются чаще, чем у взрослых (10-20%), и включают в себя 5 диагностических признаков: лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии (артрит).

Лихорадка имеет интермиттирующий характер, до 39,9...40°С, сопровождается мучительными ознобами, не снижается при лечении антибиотиками, но снижается при приеме больших доз аспирина и преднизолона, нарастание температуры тела возможно или вечером, или по утрам.

Ревматоидная сыпь имеет особенности: сыпь макулезного характера, розоватая, полиморфная, нестойкая, расцветающая при подъеме лихорадки и исчезающая при нормализации температуры тела.

Лимфоаденопатия характеризуется увеличением преимущественно подмышечных, паховых и шейных лимфатических узлов.

К другим внесуставным проявлениям относят экссудативный перикардит, миокардит, эндокардит, плеврит, пневмонит, гломерулит с развитием амилоидоза почек.

Болезнь Стилла - вариант системного течения ювенильного РА, который характеризуется четырьмя первыми диагностическими признаками и клинически выраженным артритом и проявляется высокой гектической лихорадкой, генерализованным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, поражением внутренних органов - почек (гло-мерул о нефрит), легких (интерстициальная пневмония), сердца (миокардит) и др. Суставной синдром может либо опережать поражение внутренних органов, либо несколько запаздывать, но в любом случае поражение суставов носит яркий воспалительный характер, отличающийся стойкостью, плохой курабельностью, быстрой деструкцией костной ткани; поражение внутренних органов осложняется амилоидозом.

Субсепсис Вислера - Фанкони (псевдосепсис, аллергосепсис) - второй вариант системного течения ювенильного РА, при котором четыре первых диагностических признака системного поражения сочетаются с артралгиями, также проявляется остро: высокая лихорадка неправильного типа (чаще в утренние часы) при неплохом самочувствии больных, полиморфная макулопапулезная или уртикарная сыпь на конечностях и туловище, полиартралгии, поражение сердца, гематурия, протеинурия, реже - поражение других органов. В периферической крови характерен лейкоцитоз до (30...50)x10*9/л за счет нейтрофилеза, со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево (вплоть до лейкемоидной реакции). СОЭ увеличена до 60-70 мм/ч. выявляются анемия, повышение содержания тромбоцитов. Именно сочетание лихорадки с высоким лейкоцитозом и выраженным палочкоядерным сдвигом явилось причиной введения термина «субсепсис». Показатели активности процесса (протеинограмма, фибриноген, титры сиаловых кислот, СРП, иммуноглобулины) также существенно изменены. Приблизительно у половины больных наблюдаются преходящая гематурия, протеинурия. Субсепсис характеризуется волнообразным течением и заканчивается, как правило, после одного-двух рецидивов, выздоровлением у 70% пациентов, у остальных развивается длительное течение полиартритического варианта артрита.

Осложнения: амилоидоз; деформация и нарушение функции суставов; поражение почек и сердца с развитием ХПН. хронической сердечно-сосудистой недостаточности; потеря зрения.

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево, увеличение СОЭ, анемия, увеличение содержания тромбоцитов);
2) биохимические анализы крови (протеинограмма и острофазные белки воспаления свидетельствуют об остром воспалительном процессе);
3) обнаружение аутоАТ против иммуноглобулинов, антинуклеарного и ревматоидных факторов; определение содержания иммуноглобулинов, особенно IgA. концентрация которого повышается по мере нарастания активности процесса;
4) рентгенологическое исследование пораженных суставов (отражает стадию суставного процесса);
5) консультация офтальмолога;
6) исследование синовиальной жидкости.

Клинико-лаборагорные критерии диагностики:
1) начало заболевания до 18-летнего возраста;
2) поражение одного сустава или более, характеризующееся припухлостью или выпотом либо имеющее как минимум два из следующих признаков: ограничение функции сустава, контрактура сустава, болезненность при пальпации, повышение местной температуры, атрофия мышц;
3) симметричное поражение мелких суставов;
4) поражение шейного отдела позвоночника:
5) длительность изменений суставов не менее 6 нед;
6) утренняя скованность;
7) увеит;
8) ревматоидные узелки;
9) СОЭ более 35 мм/ч;
10) обнаружение ревматоидного фактора;
11) характерные данные биопсии синовиальной оболочки.

Рентгенологические признаки:
1) остеопороз;
2) сужение суставных щелей;
3) нарушение роста костей.

При наличии 3 признаков диагноз считается вероятным, при наличии 4 - определенным. при наличии 7 - классическим.

Лечение: «базисная» терапия - назначение НПВП длительными курсами: ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 75- 100 мг/кг в течение 2-4 нед. затем вольтарен (2-3 мг/кг в сутки), индометацин (1- 3 мг/кг в сутки) напроксен (10-20 мг/кг в сутки), ибупрофен (20-30 мг/кг в сутки); при неэффективности лечения НПВП через 4-6 мес, особенно при полиартрите, показано назначение длительно и медленно действующих антиревматических препаратов: солей золота (кризанол и тауредон) на срок не менее 20 нед, а также D-пеницилламина.

Показаниями для назначения глюкокортикоидов (преднизолона в дозе до 3-4 мг/кг в сутки, но не более 75 мг/сут) являются системный вариант ювенильного РА с высокой лихорадкой или кардитом (картина субсепсиса); наличие увеита, не купирующегося при местном применении глюкокортикоидов; выраженное обострение суставного синдрома при полиартритическом варианте ювенильного РА. При стихании системных явлений через 2-3 нед дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей, переходят на интермиттирующий прием, а затем препарат отменяют. Общий принцип отмены глюкокортикоидов: чем меньше доза, тем медленнее ее следует снижать. Эффективным является является метод внутрисуставного введения гидрокортизона (гидрокортизон 25-50 мг или кеналог 5-20 мг). При агрессивно текущем системном варианте болезни, рецидивах субсепсиса, увеите показано применение иммунодепрессантов (циклоспорин в суточной дозе 4-6 мг/кг в течение 6-8 мес, метотрексат в дозе 2,5-7,5 мг 1 раз в неделю, циклофосфан по 4-5 мг/кг ежедневно). Эффекта максимальной иммуносупрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни для индукции ремиссии, так как прогрессирование, пусть даже медленное, приводит к необратимым процессам в организме

В последние годы в лечении системных форм ювенильного РА успешно используют препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Лечение ювенильного РА проводят только в специализированных клиниках. Амбулаторной проводят постоянное длительное лечение по подобранным схемам. Кроме того, имеют значение ЛФК, массаж, ФТЛ, предупреждение деформации конечностей и контрактур, ревмоортопедические методы лечения.

Прогноз определяется как характером самого процесса, так и своевременным и адекватным лечением. Даже при системных вариантах ювенильного РА редко угрожает жизни ребенка и прогноз в целом более благоприятен, чем при РА у взрослых. У 75% больных наблюдаются длительные ремиссии, но у 1/3- 1/4 больных постепенно развиваются контрактуры и анкилозы, особенно при серопозитивных полиартритах. Причиной инвалидизации чаще всего бывают поражение тазобедренного сустава, увеит и амилоидоз почек.

Критерии инвалидности: болезнь Стилла, полиартритический вариант заболевания, иридоциклит, стойкая 2 и 3ст. активности заболевания.

Реабилитация: медицинская реабилитация в периоды обострений и в период относительной ремиссии заболевания, психологическая, педагогическая и профессиональная - в период ремиссии заболевания; ЛФК, массаж.

• Подавление воспалительной и иммунологической активности процесса.
• Купирование системных проявлений и суставного синдрома.
• Сохранение функциональной способности суставов.
• Предотвращение или замедление деструкции суставов, инвалидизации пациентов.
• Достижение ремиссии.
• Повышение качества жизни больных.
• Минимизация побочных эффектов терапии.

Немедикаментозное лечение ювенильного ревматоидного артрита

В периоды обострения ювенильного ревматоидного артрита следует ограничивать двигательный режим ребёнка. Полная иммобилизация суставов с наложением лангет противопоказана, это способствует развитию контрактур, атрофии мышечной ткани, усугублению остеопороза, быстрому развитию анкилоза. Физические упражнения способствуют сохранению функциональной активности суставов. Полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки. Бег, прыжки, активные игры нежелательны. Рекомендуют сохранять прямую осанку при ходьбе и сидении, спать на жёстком матрасе и тонкой подушке. Исключить психоэмоциональные нагрузки, пребывание на солнце.

У больных с синдромом Кушинга целесообразно ограничить потребление углеводов и жиров, предпочтительна белковая диета. Рекомендуют употребление пищи с повышенным содержанием кальция и витамина D для профилактики остеопороза.

Лечебная физкультура - важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объёма движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. При поражении тазобедренных суставов рекомендуют тракционные процедуры на поражённую конечность после предварительной консультации ортопеда, хождение на костылях. В период развития коксита и асептического некроза тазобедренных суставов передвижение больного без костылей противопоказано. Лечебную физкультуру необходимо проводить в соответствии с индивидуальными возможностями больного.

Применяют статические ортезы (шины, лонгеты, стельки) и динамические отрезы (лёгкие съёмные аппараты). Для статических ортезов необходима прерывистость иммобилизации: их следует носить или надевать в свободное от занятий время и в течение дня обязательно снимать для стимуляции мышечной системы во время физических упражнений, занятий, трудотерапии, туалета. При выраженном остеопорозе в грудном и поясничном отделах позвоночника рекомендуют ношение корсета или реклинирующей системы; при поражении суставов шейного отдела позвоночника - головодержателя (мягкого или жёсткого).

Медикаментозное лечение ювенильного ревматоидного артрита

Для лечения юношеского артрита используют несколько групп препаратов: НПВП, кортикостероидов, иммунодепрессанты и биологические агенты, полученные генно-инженерным путём. Применение НПВП и глюкокортикостероидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает прогрессирования деструкции суставов. Иммуносупрессивная и биологическая терапия приостанавливают развитие деструкции и инвалидизации.

Лечение системного ювенильного ревматоидного артрита

При развитии опасных для жизни системных проявлений проводят пульс-терапию метилпреднизолоном в дозе 10-15 мг/кг, а при необходимости - 20-30 мг/кг на введение в течение 3 последовательных дней.

Пульс-терапию метилпреднизолоном сочетают с назначением иммуносупрессивной терапии. При раннем юношеском артрите с системным началом (длительность менее 2 лет) проводят пульс-терапию метотрексатом в дозе 50 мг/м 2 поверхности тела 1 раз в неделю в виде внутривенных инфузий в течение 8 нед. В последующем метотрексат вводят подкожно или внутримышечно в дозе 20-25 мг/м 2 поверхности тела в неделю. Как правило, тяжёлые системные проявления купируются уже через 4 нед после начала комбинированного применения метотрексата с метилпреднизолоном, в связи с чем большинству больных назначение преднизолона внутрь не требуется. В случае сохранения системных проявлений, высоких лабораторных показателей активности болезни после 4-недельного курса лечения к терапии может быть добавлен циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки для приёма внутрь.

Для уменьшения побочных эффектов метотрексата следует назначать фолиевую кислоту в дозе 1-5 мг в дни, свободные от приёма препарата.

При длительном непрерывно рецидивирующем течении заболевания, генерализованном суставном синдроме, высокой активности, гормонозависимости после завершения 8-недельного курса пульс-терапии метотрексатом сразу назначают комбинированную терапию метотрексатом в дозе 20-25 мг/м 2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорином в дозе 4,5-5 мг/кг в сутки.

При коксите с асептическим некрозом или без него применяют комбинированную терапию: метотрексат в дозе 20-25 мг/м 2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) и циклоспорин в дозе 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности метотрексата в дозе 20-25 мг/м 2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно) в течение 3 мес целесообразно проведение комбинированной терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 20-25 мг/м 2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин - 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности стандартной терапии иммунодепрессантами и кортикостероидами показана терапия биологическим агентом - ритуксимабом, которую необходимо проводить в условиях специализированного ревматологического отделения. Разовая доза препарата составляет 375 мг/м 2 поверхности тела. Ритуксимаб вводят внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 нед. За 30-60 мин до каждой инфузии рекомендуют провести премедикацию кортикостероидами (метилпреднизолон в дозе 100 мг внутривенно), анальгетиками и антигистаминными препаратами (например, парацетамолом и дифенгидрамином). Для снижения риска развития побочных эффектов инфузию ритуксимаба проводят через инфузомат.

При неэффективности иммуносупрессивной терапии, парентерального введения кортикостероидов, биологических агентов, назначают кортикостероиды внутрь в дозе 0,2-0,5 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Показание для применения иммуноглобулина нормального человеческого - наличие интеркуррентной инфекции. Предпочтительно использование иммуноглобулина, содержащего антитела классов IgG, IgA и IgM. Дозы и режим введения: 0,3-0,5 г/кг на курс. Препарат вводят ежедневно внутривенно не более 5 г на инфузию. При наличии показаний иммуноглобулин нормальный человеческий можно применять параллельно с пульс-терапией метилпреднизолоном и метотрексатом или сразу после её проведения.

Показания для назначения антибактериальной терапии: бактериальная инфекция, сепсис, общевоспалительная системная реакция (лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, полиорганная недостаточность), сопровождающаяся сомнительным (0,5-2 нг/мл) или положительным (>2 нг/мл) значением прокальцитоиинового теста даже без очага инфекции, подтверждённой бактериологическим и/или серологическим методами.

Следует назначать препараты с широким спектром действия (аминогликозиды III и IV поколения, цефалоспорины III и IV поколения, карбапенемы и др.). При явных признаках сепсиса показано сочетанное применение 2-3 антибиотиков разных групп с целью подавления активности грамположительной, грамотрицательной, анаэробной и грибковой флоры.

Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Продолжительность курса лечения составляет 7-14 дней. При необходимости антибиотики заменяют и продлевают курс лечения.

Показания для назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, активаторов фибринолиза - изменения в коагулограмме, свидетельствующие о склонности к тромбообразованию или коагулопатии потребления.

Цель терапии - коррекция показателей сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза.

Следует назначать сочетание антикоагулянтов (гепарин натрия или надропарин кальция), дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) и активаторов фибринолиза (никотиновая кислота).

Гепарин натрия вводят внутривенно или подкожно (4 раза в сутки) из расчёта 100-150 ЕД/кг под контролем значений АЧТВ. Надропарин кальция вводят подкожно 1 раз в сутки из расчёта 80-150 анти-Xa ЕД/кг. Продолжительность лечения прямыми антикоагулянтами составляет 21-24 сут с последующим назначением антикоагулянтов непрямого действия (варфарин).

Пентоксифиллин вводят внутривенно из расчёта 20 мг/кг 2 раза в сутки в течение 21-30 дней.

Дипиридамол назначают внутрь в дозе 5-7 мг/кг в сутки, разделённой на 4 приёма. Длительность приёма не менее 3 мес.

Никотиновую кислоту вводят внутривенно в суточной дозе 5-10 мг, разделённой на 2 введения.

Последовательность введения препаратов для инфузионной терапии:

• метилпреднизолон растворяют в 200 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (продолжительность введения 30-40 мин);
• антибиотики вводят по общепринятым правилам для каждого препарата;
• симптоматическая терапия (дезинтоксикационная, кардиотропная) по показаниям;
• пентоксифиллин растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида (суточную дозу разделяют на 2 введения);
• иммуноглобулин нормальный человеческий вводят внутривенно в соответствии с инструкцией по применению;
• гепарин натрия вводят внутривенно (круглосуточно) или подкожно 4 раза в сутки, подкожные инъекции надропарина кальция проводят 1 раз в сутки;
• никотиновую кислоту в суточной дозе 5-10 мг растворяют в 0,9% раствора натрия хлорида и вводят внутривенно 2 раза в сутки.

При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции кортикостероидов (метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона).

Дозы глюкокортикоидов для внутрисуставного введения

Показания для назначения локальной терапии глюкокортикоидами при ювенильном ревматоидном артрите

Показания и условия применения	Условия назначения метилпреднизолона	Условия назначения бетаметазона
Синовит с преобладанием экссудации	Мелкие, средние, крупные суставы	Артрит крупных, средних суставов; тендовагиниты; бурситы
Синовит и системные проявления	Лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, субфебрильная лихорадка, сыпь	Фебрильная, гектическая лихорадка, сыпь, кардит, полисерозит
Синовит, синдром Кушинга при одновременном лечении преднизолоном	Показан (не усиливает надпочечниковую недостаточность)	Нежелателен (усиливает надпочечниковую недостаточность)
Тип конституции	Показан при всех типах конституции	Нежелателен при лимфатико-гипопластической конституции
Болевой синдром в суставах с преобладанием пролиферации	Показан (не вызывает атрофии мягких тканей)	Нежелателен (вызывает атрофию мягких тканей)

Из НПВП чаще всего применяют диклофенак в дозе 2-3 мг/кг в сутки. При тяжёлых системных проявлениях от назначения НПВП следует воздержаться, так как они могут спровоцировать развитие синдрома активации макрофагов.

Дозы нестероидных противовоспалительных препаратов, применяемых в детской ревматологической практике

Препарат	Доза, мг/кг в сутки	Максимальная доза, мг/сут	Число приёмов
Диклофенак
Индометацин
Напроксен
Пироксикам
Ацетилсалициловая кислота
Ибупрофен
Нимесулид
Мелоксикам
Сулиндак
Толметин
Флугалин

Симптоматическая терапия включает препараты, нормализующие функцию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, гипотензивные средства и др.

Лечение юношеского ревматоидного артрита (серопозитивного и серонегативного)

Среди НПВП предпочтительно применение диклофенака в дозе 2-3 мг/кг, селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 - нимесулида в дозе 5-10 мг/кг в сутки, мелоксикама у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг в сутки.

Внутрисуставное введение ПС проводят при наличии выраженного выпота в суставах.

Иммуносупрессивная терапия: показано раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) метотрексата в дозе 12-15 мг/м 2 поверхности тела в неделю подкожно или внутримышечно.

При недостаточной эффективности метотрексата в указанной дозе в течение 3-6 мес целесообразно повышение его дозы до 20-25 мг/м 2 поверхности тела в неделю при хорошей переносимости.

При неэффективности высокой дозы метотрексата в течение 3-6 мес и/или развитии побочных эффектов проводят комбинированную иммуносупрессивную терапию с лефлуномидом. Лефлуномид назначают по следующей схеме:

• у детей с массой тела >30 кг - 100 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней, далее в дозе 20 мг 1 раз в сутки;
• у детей с массой тела

Можно проводить лечение лефлуномидом без применения 3-дневной дозы насыщения в дозе 0,6 мг/кг в сутки, а также монотерапию лефлуномидом при непереносимости метотрексата и развитии побочных эффектов.

При неэффективности комбинированной терапии в течение 3-6 мес целесообразно применение биологического агента - инфликсимаба. Препарат вводят внутривенно по следующей схеме: 0-я, 2-я, 6-я неделя и далее каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба - 6 мг/кг. В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликсимаба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить промежуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в сочетании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м 2 поверхности тела в неделю.

При неэффективности иммуносупрессивнои и биологической терапии, парентерального введения кортикостероидов возможно назначение кортикостероидов внутрь в дозе не более 0,25 мг/кг в сутки в сочетании с перечисленными выше методами лечения.

Лечение олигоартикулярного (пауциартикулярного) ювенильного ревматоидного артрита

Среди НПВП предпочтительно применение диклофенака в дозе 2-3 мг/кг, селективных ингибиторов циююоксигеназы-2 - нимесулида в дозе 5-10 мг/кг в сутки, мелоксикама у детей старше 12 лет в дозе 7,5-15 мг в сутки.

При наличии выраженного выпота в суставах проводят внутрисуставные инъекции кортикостероидов: метилпреднизолона, бетаметазона, триамцинолона.

Иммуносупрессивная терапия зависит от подтипа олигоартикулярного ювенильного ревматоидного артрита.

При неэффективности стандартных доз метотрексата возможно повышение его дозы до 15 мг/м 2 поверхности тела в неделю или назначение инфликсимаба в сочетании с метотрексатом по описанной выше схеме.

В случае развития увеита целесообразно применение циклоспорина в дозе 3,5-5 мг/кг в сутки.

В случае сохранения активности суставного синдрома и развития ремиссии увеита на фоне лечения циклоспорином целесообразно применение комбинированной иммуносупрессивнои терапии метотрексатом и циклоспорином. Метотрексат назначают в дозе 10-15 мг/м 2 поверхности тела в неделю (подкожно или внутримышечно), циклоспорин - 4,5-5,0 мг/кг в сутки.

При неэффективности комбинированной терапии и высокой активности увеита показано лечение инфликсимабом в сочетании с метотрексатом или циклоспорином. Инфликсимаб вводят внутривенно по следующей схеме: на 0-й, 2-й, 6-й неделе и затем каждые 8 нед в дозе 3-20 мг/кг на введение. Средняя эффективная доза инфликсимаба составляет 6 мг/кг. В случае недостаточной эффективности можно продолжить введение инфликсимаба по указанной выше схеме, но повысить дозу препарата и/или сократить промежуток между инфузиями до 4-5 нед. Лечение инфликсимабом проводят в сочетании с приёмом метотрексата в дозе 7,5-15 мг/м 2 поверхности тела в нед или циклоспорином в дозе 4,5 мг/кг.

При подтипе с поздним началом показано раннее назначение (в течение первых 3 мес болезни) сульфасалазина в дозе 30-40 мг/кг в сутки. Лечение следует начинать с дозы 125-250 мг в сутки (в зависимости от массы ребёнка). Повышение дозы сульфасалазина до расчётной проводят по 125 мг 1 раз в 5-7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей (клинический анализ крови, уровни мочевины, креатинина, активность трансаминаз и концентрация общего билирубина в сыворотке крови).

При неэффективности сульфасалазина в течение 3-6 мес проводят терапию биологическим агентом - инфликсимабом.

При увеите местно применяют дексаметазон, бетаметазон в каплях, субконъюнктивально, ретробульбарно, а также используют капли с противовоспалительными препаратами и мидриатики (лечение увеита должен проводить офтальмолог).

Хирургическое лечение ювенильного ревматоидного артрита

Основные виды оперативного лечения - протезирование суставов, тенотомии, капсулотомии.

Показаниями к хирургическому лечению ювенильного ревматоидного артрита:

• тяжёлые деформации суставов, значительное ограничение движений в суставах;
• анкилозы суставов (проводят протезирование суставов);
• развитие асептического некроза головок бедренных костей (проводят эндопротезирование тазобедренных суставов);
• выраженные контрактуры суставов, не поддающиеся медикаментозному и консервативному ортопедическому лечению (проводят тенотомии, капсулотомии).

Ревматоидный артрит вынуждает человека изменить образ жизни: приходится раньше вставать, чтобы успеть «расходиться» при утренней скованности суставов; ежедневно выполнять упражнения при ревматоидном артрите для суставов для борьбы с анкилозом (неподвижностью суставов) и контрактурой мышц; нужно исключить все виды работ с вертикальной нагрузкой на суставы и с подъемом тяжестей; не допускать переохлаждений, переутомлений, стрессов, инфекционных заболеваний, травм суставов; конечно, меняется рацион питания в связи с необходимостью употребления таких продуктов, как, например, соя, имбирь, нерафинированное растительное масло, рыбий жир и содержащие кальций продукты в связи с остеопорозом костей; регулярно применять санаторно-курортное лечение; иногда требуется поменять место жительства по климату по рекомендации врача.

Понятно, что играет существенную роль в профилактике и лечении осложнений этого заболевания: контрактуры мышц – сгибателей, атрофии мышц – разгибателей и анкилоза (неподвижности) суставов.

Ревматоидный артрит – это
хроническое аутоиммунное заболевание из группы ревматических болезней с системным поражением соединительной ткани, преимущественно оболочек суставов и суставного хряща.

Этиология (причина) заболевания точно не установлена, но в его возникновении определенная роль отводится стрептококку группы В, вирусам и микоплазме.

Патогенез (механизм развития)ревматоидного артрита.

В крови циркулируют иммунные комплексы, состоящие из иммуноглобулинов, один из которых IgG – является антигеном (разрушающий соединительную ткань фактор), а второй – IgM – антитело, призван устранять антиген; он называется ревматоидным фактором. Антиген IgG образуется сначала как антитело для борьбы с инфекционным заболеванием, а затем, когда инфекция побеждена, он начинает бороться с клетками соединительной ткани собственного организма, так как определяет их как «врагов» потому, что клетки соединительной ткани идентичны по структуре белка с клетками инфекционного возбудителя.

Эти иммунные комплексы
осаждаются на базальных мембранах(внутренних стенках) сосудов, в клетках и тканях суставов, в соединительной ткани других органов, вызывая их повреждение. Основные изменения возникают в мелких суставах кистей рук и пальцев стоп, а также в коленных, локтевых и реже в других крупных суставах.

Тяжелые нарушения возникают в синовиальной оболочке суставов, воспаленные ткани которой некротизируются и попадают в полость сустава; из них образуются плотные пленки (рисовые тельца), нарушающие подвижность сустава. В сосудах сустава тоже наблюдаются воспалительные изменения. Нарастает отек и застой крови в воспаленном месте.

В полости сустава накапливается мутная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов,

которые выделяют активные вещества, расплавляющие чужеродные (некротизированные) ткани,

и болезнь прогрессирует. Суставы припухают, кожа над ними краснеет, местная температура повышается (суставы горячие наощупь). Такая воспалительная реакция может продолжаться несколько лет.

Ревматоидные узелки.

Постепенно разрушается внутрисуставной хрящ, по краям суставных концов костей образуется грануляционная ткань, которая в виде лоскута наползает на синовиальную оболочку и остатки хряща. Это приводит к подвывиху и вывиху суставов с деформацией пальцев рук по типу моржовых плавников («лапа моржа»). То же происходит и в суставах стоп. В крупных суставах отмечается утолщение их капсул, трещины и искажение поверхности хрящей. Процесс продолжается 20 – 30 лет и приводит к неподвижности суставов – анкилозу.

Ювенильный ревматоидный артрит.

При ревматоидном артрите поражаются и другие органы: клапаны сердца, почки (гломерулонефрит и амилоидоз почек), может быть воспаление легких и даже туберкулез, изменения происходят и в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге; плазматические клетки продуцируют большое количество иммуноглобулинов.

Какие факторы способствуют возникновению ревматоидного полиартрита?

1). Наследственность : у родственников (родителей, бабушек, дедушек), возможно, было это заболевание. При определенных условиях риск заболеть составляет 30 – 40 %.

2). Гормональный дисбаланс и стрессы значительно ослабляют организм. Гормональным изменениям больше подвержены женщины, поэтому они заболевают в 3 – 5 раз чаще мужчин.

3). Переохлаждение.

4). Метеофакторы (сезонность и погодные условия) способствуют обострению ревматоидного артрита.

5). Травмы суставов.

6). Пусковым фактором может послужить любая инфекция : вирусная, бактериальная, грибковая.

Необходимо знать признаки начавшегося ревматоидного артрита, чтобы вовремя обратиться к врачу:

1). Утренняя скованность и боль в суставах, которые начинают снижаться примерно через полчаса после пробуждения.

2). Припухлость вокруг суставов и покраснение кожи над ними, кожа горячая наощупь, ограничение подвижности в суставах. Иногда можно обнаружить в области суставов подвижные безболезненные ревматоидные узелки.

3). Симметричность поражения суставов .

Нужно помнить, чем вы болели в последнее время.

Какие еще бывают артриты?

Наиболее часто встречаются:

1). Реактивный артрит - воспалительное поражение суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекционных заболеваний (урогенитальные, кишечные, верхних дыхательных путей). Ревматический артрит относится к реактивным артритам. Ревматический артрит отличается от ревматоидного артрита тем, что не разрушается хрящевая ткань, а воспаляется синовиальная оболочка суставов. Поэтому деформации суставов не происходит.

2). Псориатический артрит возникает как осложнение псориаза.

3). Ювенильные артриты у детей (дисплазия, гормональные изменения и др.).

4). Травматические артриты (чаще у спортсменов).

Современные методы лечения имеют хороший эффект в лечении ревматоидного артрита: и консервативные (лечение без операции), и хирургические (с имплантацией искусственного сустава).

Если вас интересует более подробная информация о ревматоидном артрите, то можно почитать статью на медицинском сайте «EVROLAB» . Здесь очень подробно освещены все важные моменты об этом заболевании.

Лечебная физкультура при ревматоидном артрите является лучшим другом заболевшего человека. Незаменимый помощник – массаж . Рекомендую Дэнас-терапию и Суджок-терапию : они созвучны и очень эффективны. (Первая цель при их применении - снятие отека).

Основная система соответствия организма человека на кисти. Ищем суставы конечностей и воздействуем на них, например, массажем.

Массаж пальцев от кончиков к ладони, применяя суджок-соответствие на кисти.

Массаж при полиартрите.

Цель массажа при полиартритах: способствовать снижению боли в суставах, рассасыванию выпота из полости суставов, усилению секреторной деятельности синовиальной оболочки, улучшению лимфо – кровообращения в суставах, восстановлению функции суставов.

Массаж начинают в подостром периоде. При наличии болей, отеков, местной гипертермии массаж начинают вне очага воспаления. Сначала надо ослабить рефлекторный тонус мышц – сгибателей: применяется поглаживание, растирание, нежное разминание. Через несколько дней приступают к массажу периартикулярной ткани, а затем и сустава. (Обращаем внимание на участки, доступные к суставной сумке: если начались отеки, то подождать, дать отдых).

Включаются пассивные и активные движения в суставах. Пассивные – для разработки сустава и восстановления подвижности в нем), активные – для укрепления мышц – разгибателей суставов. Сначала воздействуем на непораженные суставы, затем – на пораженные.

Упражнения при ревматоидном артрите лучше выполнять после процедуры массажа.

Лечебная физкультура при ревматоидном артрите.

Основные средства лфк - , плавание и прогулки для профилактики остеопороза. Прогулки возможны только при отсутствии боли в суставах ног, нужна удобная ортопедическая обувь и, обязательно, нормальный вес тела. Для плавания и занятий в группе здоровья в бассейне нужно получить разрешение врача.

При необходимости применяется укладка конечностей для борьбы с контрактурой мышц и анкилозом суставов.

В конце статьи есть текст «Лечебная гимнастика при ревматоидном артрите» для копирования без картинок.

Исходное положение лежа на спине.

1). Диафрагмальное дыхание. Руки на животе, ноги согнуты, стопы на полу.

1 – Вдох через нос, надувая живот (грудная клетка не участвует в акте дыхания). Не нужно чрезмерно сильно надувать живот, чтобы не растягивать излишне мышцы брюшного пресса.

2 – Выдох через рот тонкой струйкой, сложив губы трубочкой. Живот «сдувается» и втягивается.

6 раз.

Вдох через нос, надувая живот.

Выдох тонкой струйкой через рот, сложив губы трубочкой. Живот сдувается.

1). Руки под головой, ноги согнуты в коленных суставах.

1 – Выпрямить правую ногу, положить (выдох).

2 - Медленно поднять правую ногу вверх (вдох).

3 – Опустить выпрямленную ногу (выдох).

4 – Вернуться в исходное положение (вдох).

То же другой ногой. 5 – 10 раз.

Исходное положение.

Раз! Выпрямить правую ногу. Выдох.

Два! Поднять правую ногу. Вдох.

Три! Положить правую ногу. Выдох.

Четыре! Исходное положение. Вдох.

2). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.

1 – Отвести в стороны правую руку, левую ногу (вдох).

3 – Отвести в стороны левую руку, правую ногу (вдох).

4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 5 – 10 раз.

Исходное положение.

Раз! Отвести в стороны правую руку, левую ногу. Вдох.

Три! Отвести в стороны левую руку, правую ногу. Вдох.

3). «Велосипед одной ногой». Руки под головой, ноги согнуты, стопы на полу.

1 – Имитировать езду на велосипеде правой ногой до утомления мышц.

3 – То же другой ногой.

Повторить упражнение.

Велосипед одной ногой. Начинайте со здоровой стороны.

Велосипед одной ногой. Медленно, с полной амплитудой.

4). «Имитация ходьбы». Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.

1 – Поднять правую руку, левую ногу (вдох).

2 - Вернуться в исходное положение (выдох).

3 – Поднять левую руку, правую ногу (вдох).

10 раз.

Раз! Имитация ходьбы лежа на спине. Вдох.

Два! Исходное положение. Выдох.

Три! Вдох.

Четыре! Исходное положение. Выдох.

5). «Книжка». Руки в стороны, ноги вместе.

1 – Поднять правую руку, положить на левую («книжка закрылась»), выдох. Ноги остаются на месте, боковая поверхность корпуса растягивается.

3 – Левую руку - на правую (выдох).

5 – 10 раз.

Исходное положение.
"Книжка".

Раз! Поворот налево. Правую руку положить на левую. Растяжка. Выдох.

Два! Вдох. Исходное положение.
"Книжка".

Три! Поворот направо. Ноги не сдвигаются. Выдох.

Четыре! Исходное положение.
"Книжка".

6). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.

1 – Положить правую ногу на левую в области голеностопного сустава, надавить правой ногой на левую, левая нога пытается подняться вверх. Удержать сопротивление 7 секунд.

2 - Вернуться в исходное положение. Отдых 14 секунд. (В это время можно то отводить стопы в стороны, то приводить их внутрь как бы покачивая из стороны в сторону, опираясь на пятки).

3 – То же с другой стороны.

4 - Вернуться в

По 3 раза каждой ногой.

Правая нога не дает левой ноге подняться. Удержать напряжение 7 секунд.

Исходное положение. Расслабление.

Левая нога не дает правой ноге подняться вверх. Удержать сопротивление 7 секунд.

Исходное положение. Расслабление.

7). Руки под головой, кисти в «замке», ноги выпрямлены.

1 – Соединить правый локоть и левое колено (выдох).

2 - Вернуться в исходное положение (вдох).

3- Соединить левый локоть и правое колено (выдох).

4 - Вернуться в исходное положение (вдох).

До утомления мышц.

Соединить противоположные колено и локоть. Вернуться в исходное положение.

Вращать кистями и стопами сначала в одну, затем в другую сторону. Медленно, плавно.

9). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.

1 – Поднять правую руку, левую ногу, потянуться кистью к стопе (вдох).

2- Вернуться в исходное положение (выдох).

3 – Поднять левую руку, правую ногу, потянуться кистью к стопе.

4 - Вернуться в исходное положение (выдох).

5 – 10 раз.

Раз! Вдох.

Два! Исходное положение. Выдох.

Три! Вдох.

Четыре! Исходное положение. Выдох.

10). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены.

1 - Сжать кисти в кулачки, стопы разогнуть на себя (вдох).

2 - Вернуться в исходное положение, расслабление (выдох).

5 – 10 раз.

11). Руки под головой, ноги выпрямлены.

1 – Поднять правую ногу и «рисовать» круги выпрямленной ногой по и против часовой стрелки (по 4 круга в каждую сторону).

2 - Вернуться в исходное положение.

3 – То же другой ногой.

4 – Исходное положение.

Повторить каждой ногой еще раз.

Рисовать круги одной ногой Сначала в одну, затем в другую сторону. Начинайте со здоровой стороны.

Сидя на коврике.

13).Руки на поясе, ноги широко расставлены.

1 – Правой рукой потянуться к левой стопе, разгибая стопу на себя и растягивая заднюю поверхность правой ноги.

2, 3 – еще пружинистые движения.

4 - Вернуться в исходное положение.

То же выполнить левой рукой к правой стопе.

5 раз.

Раз, два, три! Пружинистые движения правой кистью к левой стопе.

То же левой кистью к правой стопе. Растяжка во время пружинистых движений.

Лежа на животе.

14). Руки перед собой, голова лежит на кистях.

1 – Поднять правую руку вперед, левую ногу назад, стопу разогнуть на себя. Растягиваем позвоночник.

2 - Вернуться в исходное положение.

3 – Поднять левую руку и правую ногу, потянуться.

4 - Вернуться в исходное положение.

5 раз.

Исходное положение.

Раз! Тянемся пяткой назад.

Два!

Три! Растяжку лучше делать на выдохе.

Четыре!

Покачать тазом вправо - влево, расслабление.

16). «Самолетик». Изотоническое упражнение для осанки.

Поднять руки в стороны так, чтобы лопатки приблизились друг к другу.

Одновременно поднять плотно прижатые друг к другу выпрямленные ноги.

Удержать положение 1 минуту без отдыха. Дыхание произвольное. 1 раз.

"Самолетик". 1 минуту без отдыха.

18). Руки перед собой, голова лежит на кистях, ноги выпрямлены.

1 – Поднять правую ногу, перенести её через левую, стопой коснуться пола.

2- Вернуться в исходное положение.

3 – Поднять левую ногу, перенести её через правую, коснуться левой стопой пола.

4 - Вернуться в исходное положение.

5 – 10 раз.

Раз! Выдох. Растяжка задней поверхности правой ноги.

Два! Исходное положение. Вдох.

Три! Выдох.

Четыре! Вдох.

19). «Плыть брассом». Ноги выпрямлены и плотно прижаты друг к другу, ягодички напряжены, руки согнуты в локтевых суставах, кисти в упоре около плечевых суставов.

1 – Вытянуть руки вперед, голову вниз, выдох.

2 – Руки в стороны, голова поднимается, ноги плотно прижаты друг к другу, начало вдоха.

3 – Руки вдоль тела, голова поднята, продолжение вдоха.

4 - Руки сгибаются в локтях, кисти около плечевых суставов, голова опускается, начало выдоха.

5 – 10 раз.

Исходное положение.

Раз! Вытянуть руки вперед. Выдох.

Два! Руки в стороны. Начало вдоха.

Четыре! Исходное положение.

(Во время выполнения упражнения внимание на локтевые суставы: стремитесь качественно выпрямлять руки одинаково с двух сторон).

21). «Лодочка» - изотоническое упражнение для осанки.

Приподнять руки вперед, плотно сомкнутые ноги назад, растягивать позвоночник. Удержать положение 1 минуту. 1 раз.

Затем выполнить расслабляющее упражнение «колыхание» тазом.

"Лодочка". Удержать положение 1 минуту. 1 раз.

Коленно –кистевое положение (можно применять, если не поражены коленные суставы).

23). Лежа на животе, ноги выпрямлены, руки в упоре около плечевых суставов.

1 – Выпрямить руки и перейти в коленно – кистевое положение, вдох.

2 – Потянуться руками вперед, сесть на пятки, голова опускается вниз, выдох.

3 – Вернуться в коленно – кистевое положение, вдох.

4 - Вернуться в исходное положение, выдох.

5 – 10 раз.

Исходное положение.

Раз! Вдох.

Два! Выдох.

Три! Вдох.

Четыре! Исходное положение.

24).Поднимать противоположные конечности:

1 - Правую руку и левую ногу, разогнуть стопу на себя, пяткой тянуться назад, растягивая позвоночник.

2 - Вернуться в исходное положение.

3 – Поднять левую руку и правую ногу, тянуться пяткой назад.

4 - Вернуться в исходное положение.

5 – 10 раз.

Раз!

Два!

Три!

Четыре!

25). Коленно – кистевое положение.

1 – Сделать «домик», выпрямив ноги и опираясь на кисти и стопы.

2,3 – еще пружинистые движения, стараясь пятками дотянуться до пола.

4 - Вернуться в исходное положение.

5 – 10 раз.

Раз! Два! Три! Пружинистые движения пятками до пола.

Исходное положение.

Исходное положение лежа на боку.

26). Лежа на левом боку.

1- Имитировать ходьбу: правая рука вперед, правая нога назад.

2 – Меняем положение правых конечностей: рука - назад, нога – вперед.

Продолжаем до легкого утомления.

Затем то же повторить лежа на правом боку.

Имитация ходьбы лежа на боку.

27). Лежа на левом боку.

1- Поднимать вверх правую ногу и голову ухом к плечу, вдох.

2 - Вернуться в исходное положение, выдох.

5 – 10 раз.

То же выполнить лежа на правом боку левой ногой.

Раз! Вдох.

Два! Исходное положение.

28). Лежа на левом боку. Приподнять правую ногу и «рисовать» круги стопой по и против часовой стрелки.

То же повторить лежа на правом боку левой ногой.

Рисовать круги каждой ногой поочередно в одну и в другую сторону.

Сидя на стуле.

29). Руками опираться сзади на сиденье стула, ноги вместе.

1 – Завести правую стопу за правую переднюю ножку стула.

2 - Вернуться в исходное положение.

3 – То же левой ногой.

4 - Вернуться в исходное положение.

5 – 10 раз.

30). Кисти в «замке», ладони на груди.

1 – Вывернуть ладони вперед, хорошенько выпрямляя руки.

2 - Вернуться в исходное положение.

5 – 10 раз.

Исходное положение. Вдох.

Вывернуть ладони и потянуться руками вперед. Выдох.

31). Положить правую ногу на левую, кисти в «замке» обхватывают правое колено, фиксируя его в неподвижном состоянии.

Вращать правой стопой медленно с полной амплитудой по и против часовой стрелки.

(Для улучшения качества вращения стопой представьте около стопы круг размером с тарелку и водите большим пальцем стопы по краю воображаемой тарелки). Теперь поменяйте положение ног и выполните вращение левой стопой.

Вращать стопой по и против часовой стрелки.

32). Руками опираться сзади, ноги вместе.

1 – Отвести правую ногу в сторону.

2 – Положить правую ногу на левую (колено на колено).

3 – Снова отвести правую ногу в сторону.

4 - Вернуться в исходное положение.

То же с другой стороны.

5 – 10 раз.

Исходное положение.

Раз! Вдох.

Два! Выдох.

Три! Вдох.

Четыре! Исходное положение. Выдох.

33). Руки на поясе, ноги вместе, сидеть на середине сиденья стула.

Перекаты с пятки на носок.

1 – Разогнуть стопы на себя, одновременно потянуться головой кверху, спина распрямляется с легкой подачей вперед, вдох.

2 – Согнуть стопы, перекатываясь на носки, выдох.

Продолжайте несколько раз, до легкого утомления.

34). Гимнастическую палку держать в руках за лопатками.

1 – Выпрямить руки вверх, имитируя подъем штанги, вдох.

2 –Опустить палку на колени и наклониться вперед, выдох.

3 – Снова выпрямить палку вверх, вдох.

4 - Вернуться в исходное положение.

5 – 10 раз.

Исходное положение.

Раз! Вдох.

Два! Выдох.

Три! Вдох.

Четыре! Выдох. Исходное положение.

Кисти в "замке", вращать кистями в одну и в другую сторону. Плавно, бережно.

Заниматься можно неограниченно в течение дня (можно разделить комплекс упражнений на части). Соблюдайте медленный темп, плавность и качество движений. Начинайте с неповрежденных суставов. Помните, что лечебная гимнастика при ревматоидном артрите

Для здоровья суставов ног и позвоночника огромное значение имеет осанка, походка и нормальный вес. Постарайтесь избавиться от лишнего веса, чтобы уменьшить нагрузку на суставы и позвоночник. Это окупится сторицей.

Ожидаю от вас откликов и дополнений. Например, будет очень хорошо, если вы поделитесь своим положительным или отрицательным опытом и расскажете, какое значение имеет для вас лечебная физкультура при ревматоидном артрите , какие упражнения помогают вам больше всего.

Желаю вам полюбить и принять здоровый образ жизни. Не допускайте воздействия на организм сразу нескольких вредных факторов: это тяжелое испытание даже для здорового организма. Нет возможности изменить погоду, а все остальное можно.

Нина Петрова.

20.05.2014.

Текст для копирования без картинок.

Лечебная гимнастика при ревматоидном артрите в период ремиссии.

Цель ЛГ: устранение контрактуры мышц – сгибателей, предупреждение атрофии мышц – разгибателей и укрепление силы мышц, а также профилактика анкилоза (неподвижности) суставов.

Другие задачи: укрепить осанку.

Исходные положения сидя и лежа, стоя в коленно-кистевом положении (только при отсутствии поражения в коленных суставах).

Применяется гимнастическая палка, мяч среднего размера (d 15-18 см). Резиновые ленты – эспандеры применяйте осторожно, так как силовые упражнения с отягощением повышают нагрузку на суставы.

Начинайте движения со здоровой стороны.

Упражнения выполняйте в медленном темпе, плавно, как-будто вы находитесь в воде.

Концентрируйте внимание на суставах, тогда лечебная энергия движения будет направляться по назначению.

Исходное положение лежа на спине.

1). Диафрагмальное дыхание. Руки на животе, ноги согнуты, стопы на полу. 1 – Вдох через нос, надувая живот (грудная клетка не участвует в акте дыхания). Не нужно чрезмерно сильно надувать живот, чтобы не растягивать излишне мышцы брюшного пресса. 2 – Выдох через рот тонкой струйкой, сложив губы трубочкой. Живот «сдувается» и втягивается. 6 раз.

1). Руки под головой, ноги согнуты в коленных суставах. 1 – Выпрямить правую ногу, положить (выдох). 2 - Медленно поднять правую ногу вверх (вдох). 3 – Опустить выпрямленную ногу (выдох). 4 – Вернуться в исходное положение (вдох). То же другой ногой. 5 – 10 раз.

2). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Отвести в стороны правую руку, левую ногу (вдох). 2 - Вернуться в исходное положение (выдох). 3 – Отвести в стороны левую руку, правую ногу (вдох). 4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 5 – 10 раз.

3). «Велосипед одной ногой». Руки под головой, ноги согнуты, стопы на полу. 1 – Имитировать езду на велосипеде правой ногой до утомления мышц. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – То же другой ногой. 4 - Вернуться в исходное положение. Повторить упражнение.

4). «Имитация ходьбы». Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую руку, левую ногу (вдох). 2 - Вернуться в исходное положение (выдох). 3 – Поднять левую руку, правую ногу (вдох). 4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 10 раз.

5). «Книжка». Руки в стороны, ноги вместе. 1 – Поднять правую руку, положить на левую («книжка закрылась»), выдох. Ногиостаются на месте. 2 - Вернуться в исходное положение (вдох). 3 – Левую руку - на правую (выдох). 4 - Вернуться в исходное положение (вдох). 5 – 10 раз.

6). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Положить правую ногу на левую в области голеностопного сустава, надавить правой ногой на левую, левая нога пытается подняться вверх. Удержать сопротивление 7 секунд. 2 - Вернуться в исходное положение. Отдых 14 секунд. В это время можно то отводить стопы в стороны, то приводить их внутрь как бы покачивая из стороны в сторону, опираясь на пятки. 3 – То же с другой стороны. 4 - Вернуться в исходное положение. Расслабление. По 3 раза каждой ногой.

7). Руки под головой, кисти в «замке», ноги выпрямлены. 1 – Соединить правый локоть и левое колено (выдох). 2 - Вернуться в исходное положение (вдох). 3- Соединить левый локоть и правое колено (выдох). 4 - Вернуться в исходное положение (вдох). До утомления мышц.

8). Руки согнуты в локевых суставах, ноги на ширине плеч. Одновременно медленно вращать и кистями, и стопами в одну, затем в другую стороны.

9). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую руку, левую ногу, потянуться кистью к стопе (вдох). 2- Вернуться в исходное положение (выдох). 3 – Поднять левую руку, правую ногу, потянуться кистью к стопе. 4 - Вернуться в исходное положение (выдох). 5 – 10 раз.

10). Руки вдоль тела, ноги выпрямлены. 1 - Сжать кисти в кулачки, стопы разогнуть на себя (вдох). 2 - Вернуться в исходное положение, расслабление (выдох). 5 – 10 раз.

11). Руки под головой, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую ногу и «рисовать» круги выпрямленной ногой по и против часовой стрелки (по 4 круга в каждую сторону). 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – То же другой ногой. 4 – Исходное положение.

12). Диафрагмальное дыхание. (См упр. № 1).

Сидя на коврике.

13).Руки на поясе, ноги широко расставлены. 1 – Правой рукой потянуться к левой стопе, разгибая стопу на себя и растягивая заднюю поверхность правой ноги. 2, 3 – еще пружинистые движения. 4 - Вернуться в исходное положение. То же выполнить левой рукой к правой стопе. 5 раз.

Лежа на животе.

14). Руки перед собой, голова лежит на кистях. 1 – Поднять правую руку вперед, левую ногу назад, стопу разогнуть на себя. Растягиваем позвоночник. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – Поднять левую рукуи правую ногу, потянуться. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 раз.

15). Расслабление мышц. Руки перед собой, голова лежит на кистях. Покачивать тазом вправо-влево («колыхание»).

16). «Самолетик». Изотоническое упражнение для осанки. Поднять руки в стороны так, чтобы лопатки приблизились друг к другу. Одновременно поднять плотно прижатые друг к другу выпрямленные ноги. Удержать положение 1 минуту без отдыха. Дыхание произвольное. 1 раз.

17).Снова «колыхание» тазом для расслабления мышц. (См упр. №15).

18). Руки перед собой, голова лежит на кистях, ноги выпрямлены. 1 – Поднять правую ногу, перенести её через левую, стопой коснуться пола. 2- Вернуться в исходное положение.3 – Поднять левую ногу, перенести её через правую, коснуться левой стопой пола. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.

19). «Плыть брассом». Ноги выпрямлены и плотно прижаты друг к другу, ягодички напряжены, руки согнуты в локтевых суставах, кисти в упоре около плечевых суставов. 1 – Вытянуть руки вперед, голову вниз, выдох. 2 – Руки в стороны, голова поднимается, ноги плотно прижаты друг к другу, начало вдоха. 3 – Руки вдоль тела, голова поднята, продолжение вдоха. 4 - Руки сгибаются в локтях, кисти около плечевых суставов, голова опускается, начало выдоха. 5 – 10 раз. Во время выполнения упражнения внимание на локтевые суставы: стремитесь качественно выпрямлять руки одинаково с двух сторон.

20). Снова «колыхание» тазом для расслабления мышц. (См упр. №15).

21). «Лодочка» - изотоническое упражнение для осанки. Приподнять руки вперед, плотно сомкнутые ноги назад, растягивать позвоночник. Удержать положение 1 минуту. 1 раз. Затем выполнить расслабляющее упражнение «колыхание» тазом.

22). «Пляж». Руки перед собой, голова лежит на кистях, ноги выпрямлены. Попеременно – встречное движение голеней (сгибание и разгибание ног в коленных суставах).

Коленно –кистевое положение (можно применять, если не поражены коленные суставы).

23). Лежа на животе, ноги выпрямлены, руки в упоре около плечевых суставов. 1 – Выпрямить руки и перейти в коленно – кистевое положение, вдох. 2 – Потянуться руками вперед, сесть на пятки, голова опускается вниз, выдох. 3 – Вернуться в коленно – кистевое положение, вдох. 4 - Вернуться в исходное положение, выдох. 5 – 10 раз.

24).Поднимать противоположные конечности: 1 - правую руку и левую ногу, разогнуть стопу на себя, пяткой тянуться назад, растягивая позвоночник. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – Поднять левую руку и правую ногу, тянуться пяткой назад. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.

25). Коленно – кистевое положение. 1 – Сделать «домик», выпрямив ноги и опираясь на кисти и стопы. 2,3 – еще пружинистые движения, стараясь пятками дотянуться до пола. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.

Исходное положение лежа на боку.

26). Лежа на левом боку. 1- Имитировать ходьбу: правая рука вперед, правая нога назад. 2 – Меняем положение правых конечностей: рука - назад, нога – вперед. Продолжаем до легкого утомления. Затем то же повторить лежа на правом боку.

27). Лежа на левом боку. 1- Поднимать вверх правую ногу и голову ухом к плечу, вдох. 2 - Вернуться в исходное положение, выдох. 5 – 10 раз. То же выполнить лежа на правом боку левой ногой.

28). Лежа на левом боку. Приподнять правую ногу и «рисовать» круги стопой по и против часовой стрелки. То же повторить лежа на правом боку левой ногой.

Сидя на стуле.

29). Руками опираться сзади на сиденье стула, ноги вместе. 1 – Завести правую стопу за правую переднюю ножку стула. 2 - Вернуться в исходное положение. 3 – То же левой ногой. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.

30). Кисти в «замке», ладони на груди. 1 – Вывернуть ладони вперед, хорошенько выпрямляя руки. 2 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.

31). Положить правую ногу на левую, кисти в «замке» обхватывают правое колено, фиксируя его в неподвижном состоянии. Вращать правой стопой медленно с полной амплитудой по и против часовой стрелки. (Для улучшения качества вращения стопой представьте около стопы круг размером с тарелку и водите большим пальцем стопы по краю воображаемой тарелки). Теперь поменяйте положение ног и выполните вращение левой стопой.

32). Руками опираться сзади, ноги вместе. 1 – Отвести правую ногу в сторону. 2 – Положить правую ногу на левую (колено на колено). 3 – Снова отвести правую ногу в сторону. 4 - Вернуться в исходное положение. То же с другой стороны. 5 – 10 раз.

33). Руки на поясе, ноги вместе, сидеть на середине сиденья стула. Перекаты с пятки на носок. 1 – Разогнуть стопы на себя, одновременно потянуться головой кверху, спина распрямляется с легкой подачей вперед, вдох. 2 – Согнуть стопы, перекатываясь на носки, выдох. Продолжайте несколько раз, до легкого утомления.

34). Гимнастическую палку держать в руках за лопатками. 1 – Выпрямить руки вверх, имитируя подъем штанги, вдох. 2 –Опустить палку на колени и наклониться вперед, выдох. 3 – Снова выпрямить палку вверх, вдох. 4 - Вернуться в исходное положение. 5 – 10 раз.

35). Обхватить мяч (d 15 – 18 см) кистями и, не сдвигая ладони, вращать перед собой. Если нет мяча, то можно кисти сомкнуть в "замок" и вращать кистями.

Заниматься можно неограниченно в течение дня (можно разделить комплекс упражнений на части). Соблюдайте медленный темп, плавность и качество движений. Помните, что лечебная гимнастика при ревматоидном артрите проводится при отсутствии боли и других признаков воспаления в суставах. Если бывает ухудшение состояния к непогоде или в жару, то отложите упражнения для больных суставов на некоторое время, позанимайтесь с неповрежденными суставами.

Диафрагмальное дыхание можно всегда!

Для состояния суставов ног и позвоночника огромное значение имеет осанка, походка и нормальный вес. Постарайтесь избавиться от лишнего веса, чтобы уменьшить нагрузку на суставы и позвоночник. Это окупится сторицей. Лечебная гимнастика при плечелопаточном периартрозе.

Всего доброго.

Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, протекающее с поражением суставов, возникающее у детей до 16 лет. У части больных кроме суставов поражаются внутренние органы. При отсутствии лечения может приводить к деструкции суставов и инвалидности в детском возрасте. Это одно из самых распространенных заболеваний среди ревматологических болезней у детей, чаще встречается у девочек.

Причины и механизмы развития болезни

Причины возникновения ювенильного ревматоидного артрита до конца не изучены. Фоном для болезни может служить дисплазия соединительной ткани, наследственная предрасположенность.

Факторы, способствующие развитию ЮРА:

• инфицирование вирусами цитомегалии, Эпштейна-Барр, краснухи;
• бактериальные инфекции (сальмонеллез, микоплазмоз, шигеллез, хламидиоз);
• частые ;
• переохлаждение;
• стрессы;
• длительная инсоляция;
• неблагоприятные экологические факторы (накопление в организме тяжелых металлов, лучевое воздействие).

В основе заболевания лежит аутоиммунный процесс, организм вырабатывает антитела против антигенов, которые расположены на своих клетках, внутри них, во внеклеточных пространствах.

Формы ЮРА

1. Суставная.
2. Системная.
3. Системная форма в сочетании с полиартритом (синдром Стилла).
4. Системная форма с олигоартритом (синдром Виселера-Фанкони).

Клинические проявления

Пациентов с ревматоидным артритом беспокоит боль и ограничение движений в суставах.

Клиническая картина заболевания и его тяжесть зависит от возраста и пола ребенка, его иммунитета, условий окружающей среды, времени постановки диагноза и начала лечения.

Наиболее ранним признаком болезни является поражение суставов. Сначала боль в суставах может появляться периодически, а потом развивается артрит. У больных появляются жалобы на боль в суставах, их припухлость, ограничение движений, повышение температуры тела. Суставы горячие, отечные, движения в них болезненны. Поражаются симметричные крупные суставы (коленные, локтевые, лучезапястные), суставы кистей и стоп, а также суставы шейного отдела позвоночника. Увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка. В области суставов появляются плотные, подвижные, болезненные образования в виде узелков (ревматоидные узелки), на теле - полиморфная сыпь. Данные проявления характерны для острого начала болезни, оно свойственно тяжелым формам патологии с неблагоприятным прогнозом.

Дебют ЮРА может быть подострым, симптомы менее выражены, течение более доброкачественное. Со временем у детей может нарушаться походка, маленькие дети могут переставать ходить из-за боли, появляется утренняя скованность до часа. При дальнейшем прогрессировании заболевания в патологический процесс вовлекаются внутренние органы:

• сердце ( с сердечной недостаточностью, реже эндокардит и перикардит);
• почки (диффузный );
• глаза (может приводить к полной потере зрения);
• реже – легкие ( , пневмонит).

В дальнейшем возможно несколько вариантов течения болезни. Может развиваться суставная форма ревматоидного артрита, в 20 % случаев - системная форма с олигоартритом или полиартритом. Суставная форма болезни приводит к стойким деформациям суставов. Системная форма характеризуется выраженными общими реакциями организма, тяжелыми органными нарушениями.

Диагноз ЮРА базируется на клинических проявлениях, данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования, которые назначает врач. При постановке диагноза учитывается форма болезни, отсутствие (серонегативный вариант) или наличие ревматоидного фактора (серопозитивный вариант), степень активности, течение болезни (быстро, умеренно, медленно прогрессирующее), степень нарушения функции суставов.

Диагностические критерии

1. Воспаление одного или более суставов, сохраняющееся более трех месяцев.
2. Скованность движений по утрам.
3. Симметричность поражения.
4. Ревматоидные узелки.
5. Специфическое поражение глаз.
6. Наличие контрактур, атрофии мышц.
7. Характерные рентгенпризнаки (эрозии, сужение суставных щелей, или их отсутствие, остеопророз, нарушение роста костей, поражение шейного отдела позвоночника).
8. Характерные лабораторные признаки (признаки воспаления, ревматоидный фактор, АНА, антитела к ДНК).

План обследования больных ЮРА

1. Анализ крови клинический.
2. Анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Анализ крови на ревматоидный фактор, СРБ, сиаловые кислоты, АНА-профиль, антитела к ДНК.
5. Рентгенологическое исследование пораженных суставов.
6. УЗИ суставов.
7. Исследование внутрисуставной жидкости.
8. ЭКГ, УЗИ сердца и внутренних органов.
9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
10. Осмотр смежными специалистами при необходимости.

Лечение

Лечение ЮРА длительное, комплексное, с назначением базисной терапии. Вне обострения больные должны наблюдаться в поликлинике у ревматолога или педиатра.

Показания к стационарному лечению

1. Дебют ЮРА.
2. Подбор лечения, назначение сильнодействующих препаратов.
3. Выраженное обострение болезни.
4. Неэффективное амбулаторное лечение.
5. Развитие системных поражений.

Основные направления в лечении

1. Немедикаментозная терапия:

1. Медикаментозная терапия:

• симптоматическое лечение (противовоспалительные средства – ибупрофен, нимесулид, диклофенак);
• базисное лечение (глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон; цитостатики – метотрексат, циклоспорин, лефлунамид; биологическая терапия).

При получении базисного постоянного лечение назначается обследование больного каждые две недели. Больные и родственники должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах. При тяжелом течении, неэффективности лечения назначается комбинированная терапия.

Физиолечение

Направлено на уменьшение воспаления в суставах, уменьшение болевого синдрома, улучшение обмена между соединительной и хрящевой тканью, коррекцию иммунных нарушений.